Iscrizione singola

Compilare i seguenti dati per iscriversi a: FORMAZIONE ARBITRI DI CORSIA.

Dati Personali

Cognome *

Nome *

Data di Nascita (gg/mm/aaaa) *

Dati Residenza e Contatto

Residenza via/civico *

Cap *

Città *

Telefono

Fax

Email *

Scuderizzazione

Hai bisogno della scuderizzazione? *

Tipo *

Requisiti e Dati Tecnici

Tesserato presso *

Autorizzazione a montare *

A (Ludica)

B (Brevetto)

1° Grado

2° Grado

Numero *

Anno di rilascio *

Titolo di studio *

Istruttore di riferimento *

Attività professionale equestre *

Specificare

Autorizzazioni e Dichiarazioni sotto la propria responsabilità

Autorizzazione al trattamento dei dati personali *

Inviando il Form completo, si autorizza il trattamento dei dati personali in base a quanto disposto dal Codice della Privacy - D.Lgs.n.196/2003 per la sola finalità delle comunicazioni relative all'iscrizione al corso.

Dichiaro sotto la mia responsabilità di aver preso visione del documento: DIPARTIMENTO FORMAZIONE QUADRI TECNICI FEDERALI PROGETTO 2015 pubblicato sul sito FISE e di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti per la partecipazione al suddetto corso. Dichiaro di essere in regola con la normativa prevista dal tesseramento per cavalli e cavalieri.

Dichiaro sotto la mia responsabilità di NON aver riportato condanne per delitti non colposi e di non aver subito squalifiche superiori ad un anno da parte della Commissione di Disciplina Federale.

Codice di verifica*